Author: Elżbieta Gibowicz

OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA
(załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie stypendium szczególnego)

………………………………………….
Imiona i nazwisko zawodnika(-czki)

………………………………………….

………………………………………….
Adres zamieszkania zawodnika(-czki)

Oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Prezydenta Miasta Suwałk o okolicznościach, wymienionych w § 8 ust. 1 pkt 1 Regulaminu stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień przyznawanych w Mieście Suwałki stanowiącego załącznik do uchwały nr XXXIII/450/2021 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 czerwca 2021 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2021 r. poz. 2685), skutkujących pozbawieniem mnie stypendium Miasta Suwałki w kat. „zawodnik”.

			
..............................................................................................
Czytelny podpis pełnoletniego zawodnika(-czki)*/
Przedstawiciela ustawowego niepełnoletniego 
zawodnika(-czki)*

....................................................... 
(miejscowość, data) 

* - niepotrzebne skreślić.